Meestal komt hartgeruis doordat de hoeveelheid bloed die per minuut het hart passeert is toegenomen. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij een zwangerschap; er circuleert dan meer bloed in het lichaam dan normaal. Ook bloedarmoede, een te snel werkende schildklier of stress kunnen een toenemend hartminuutvolume veroorzaken.
Soms is het hartvolume normaal, maar is toch een geruis hoorbaar, doordat de wand van de borstkas heel dun is, zoals bij baby's of heel magere mensen. De stetoscoop komt dan dichterbij het hart waardoor meer hoorbaar is. Dit is ook de reden dat bij baby's relatief vaak een onschuldige ruis gehoord wordt.
Hoewel een hartruis onschuldig kan zijn, is het soms wel degelijk een teken van een (ernstige) aandoening. Het kan zijn dat één van de kleppen in het hart niet goed sluit (lekkende hartklep) doordat de klep te klein is of niet krachtig genoeg. Ook kan er sprake zijn van aortaklepstenose: hierbij zijn de kleppen van de aorta (de grote lichaamsslagader) stijf en vaak verkalkt. De kleppen gaan hierdoor niet meer soepel open, waardoor het geruis ontstaat. Hartgeruis kan ook ontstaan door een gaatje in het harttussenschot, dit heet een septumdefect.